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廖宁教授周三见 | Jill Dietz教授谈乳腺癌保乳及整形技术:新型抗体偶联药物成为领域“排头兵”

作者:肿瘤瞭望   日期:2021/11/5 10:16:55  浏览量:10435

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10月27日,每周一次的廖宁教授周三见如约而至。外科治疗仍是乳腺癌的重要治疗手段,患者往往对保乳和乳房整形有着较高需求

编者按:10月27日,每周一次的廖宁教授周三见如约而至。外科治疗仍是乳腺癌的重要治疗手段,患者往往对保乳和乳房整形有着较高需求,为此,本次会议特邀美国乳腺外科医师协会(ASBrS)前主席Jill R. Dietz教授,对相关领域手术技术和最新进展作全面介绍,《肿瘤瞭望》特别将会议精粹整理如下,与各位读者分享。
 
 
保乳“金标准”是否适用于所有乳腺癌患者?
 
保乳术式是乳腺癌手术的金标准,多数患者在接受手术后能保有更好的乳房外观,治疗体验相对较好,也能使患者有相对更好的心理状态,且不断有研究证据显示与乳房切除术相比,行保乳术的患者生存更优。
 
如2021年7月在JAMA Surgery上发表的一项瑞典全国性研究,对上述两种乳腺癌术式(保乳术+放疗占59.9%、仅行乳房切除术占25.3%,乳房切除术+放疗占14.7%)的近4.9万名患者随访6年,评估患者术后的总生存(OS)率及乳腺癌特异性生存(BCSS)率情况,数据显示经调整患者共病情况及社会经济因素影响后,乳房切除术±放疗患者的OS和BCSS仍相对更差(见图1),提示保乳术的显著生存获益。
 
 
图1.保乳术+放疗(BCS+RT)、仅行乳房切除术(Mx-RT)和乳房切除术+放疗(Mx+RT)患者的OS、BCSS情况
 
但同时值得注意的是,有研究显示接受保乳术的乳腺癌患者,多达75%报告自觉两侧乳房存在不同(以Breast-Q量表评价),有15%患者表示愿意接受整形手术以解决此类困扰,但由于担心手术并发症和既往放疗的影响,乳腺外科和整形外科医生往往不愿开展整形手术,术后放疗的使用也可能增加伤口感染、延迟愈合的风险,或导致乳房畸形、回缩或美观度较差(见图2)。
 
 
图2.放疗对乳腺癌手术后患者的影响
 
上述问题均推动了保乳整形手术(Oncoplastic Surgery)的出现和迅猛发展。已有大量临床证据显示,保乳整形手术有着更安全、并发症风险低、乳房外观好、患者满意度高等优势,而临床工作者应“将每一例患者都视为保乳术的人选”,综合考虑患者病情、治疗意愿及预期、肿瘤解剖特征、安全性及保乳后的形态和功能等一系列因素进行决策。
 
保乳整形手术的部分常见操作
 
对乳腺癌患者开展的保乳整形手术,应注意以下要点:1)如有必要,去除多余的乳房皮肤;2)保持双侧乳头乳晕复合体(NAC)对称;3)重建完整的乳房轮廓;4)切口应远离肿块切除部位。医生从接诊患者开始,就应对患者特征(年龄、既往治疗史、乳房大小等)、肿瘤特征(位置、组织学类型、分级、有无淋巴结侵犯等)、社会状况及患者治疗意愿和风险进行详尽评估。
 
保乳整形手术在操作上较单纯乳腺肿物切除更加复杂,术者需充分了解乳头血供及神经支配情况(见图3);乳腺密度也是手术时应考量的因素,密度较大的乳腺组织血液灌注更好,也能支撑手术缝线,而脂肪密度较大的乳房整形手术往往范围更大、操作更难;乳房下垂的程度也对手术预期结果有一定影响。
 
 
图3.乳头部位的血供和神经支配情况
 
对临近乳头位置的肿物,可考虑行新月形皮肤皮下组织缝合(Crescent mastopexy),从而上提乳头乳晕的操作(见图4),从而更好地暴露肿瘤组织并切除,且术后乳房整体外表美观,但有着乳头内陷、双侧乳房不对称的缺点,因此可考虑对双乳均进行上提。
 
 
图4.新月形上提
 
半蝠翼状乳房固定术(Hemi-batwing mastopexy)则在新月形固定术基础上,进一步扩展了纵向切口(见图5),适用于肿瘤靠近乳头上中部的患者,但瘢痕相对较大;蝠翼状乳房固定术则可允许更大、更深的切除范围,同样能轻度上提乳头乳晕,但适用于乳腺密度相对较大的患者。对肿物侵犯乳头、存在Paget病或乳头倒置的患者,保乳整形手术又有不同,例如肿物仅局限于乳头时,可仅切除并行荷包缝合,或对肿物行水平式/垂直式切除。
 
 
图5.半蝠翼状乳房固定术示意
 
如手术中切除的乳腺组织超过20%,保乳整形手术就需要重建乳房轮廓,并去除乳晕周围的多余皮肤,常见的手术操作有圆切成形术(Round Block/Donut Mastopexy,见图6)等,切除范围应尽量采取“同心圆”,能够同时切除肿瘤、去除多余皮肤,并保持双侧乳头在同一高度,而如果必须行“偏心圆”式手术,可能需要对另一侧乳房进行整形。手术中应采取各种措施以避免阳性切缘,但如出现阳性切缘,应考虑经原切口再次切除或全乳切除。
 
 
图6 圆切成形术
 
小结
 
保乳整形手术是避免乳腺肿物切除术后畸形的有效术式,且可经乳晕旁切口有效切除乳腺中央肿物,同一术式也可用于存在乳头侵犯的患者,乳头侵犯不再是必须行全乳切除的适应证;如手术过程中需行乳房固定术或切除乳腺组织过多,就应采用新月形、半蝠翼型或圆形环切等操作去除多余皮肤,其中圆形环切术适用于乳房各处的肿物。
 
炎性乳腺癌、共病导致手术风险较高等情况,则属于保乳整形手术的禁忌证。为进一步提高手术成功率,医患双方还应在决策中充分沟通,做到充分的知情同意;手术过程中术者需注意乳头血供、并将双侧乳头保持在同一高度,重塑良好的乳房轮廓。无线定位、对切除样本行X光检查、术中放疗等新技术新方法,也有望改善保乳整形手术结局。
 
 
专家简介
 
 
Jill Dietz 教授
 
美国乳腺外科医师协会(ASBrS)前任主席
 
美国阿勒格尼医疗网络癌症研究所乳腺外科医师
 
专家简介
 
 
廖宁 教授
 
广东省人民医院外科乳腺科行政主任,博士生导师
 
美国肿瘤外科医师协会(SSO)国际理事会理事
 
国际前哨淋巴结协会(ISNS)国际理事会理事
 
美国癌症研究协会(AACR)中国区顾问
 
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
 
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
 
国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员
 
美国NCCN乳腺癌指南(中文版)专家组成员
 
St Gallen国际乳腺癌指南(中文版)专家组成员
 
擅长领域:擅长乳腺肿瘤微创手术,专长乳腺癌的早期诊断和化疗、靶向治疗、内分泌治疗等结合的综合治疗,以及晚期、难治性乳腺癌的治疗
 
发表文章:第一作者或通讯作者发表论文30余篇。
 
科研及获奖:以第一研究者承担多项国家自然科学基金、国家自然科学青年基金

版面编辑:张靖璇  责任编辑:卢宇

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